Adenomyosis

ADENOMYOSIS

Definisi

                Adenomiosis adalah pertumbuhan jinak dari endometrium kedalam otot uterus, terkadang disertai dengan pembesaran (hipertrofi) kemudian. Jika kelainan ini berupa nodul seperti tumor yang berbatas tegas disebut adenomyoma. [1] Adenomiosis pertama kali dideskripsikan oleh Rokitansky pada tahun 1860 dan kemudian disempurnakan lebih lanjut oleh Von Recklinghausen tahun 1896.

Pengertian

                Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini yang terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma, terdapat di dalam miometrium atau pun di luar uterus. Sedangkan bila jaringan endometrium terdapat di dalam miometriium disebut adenomiosis, dan bila di luar uterus disebut endometriosis. Namun pembagian ini sekarang sudah tidak dianut lagi karena baik secara patologik, klinik ataupun etiologic adenomiosis dan endometriosis berbeda.[2]^,[3]

                Adenomiosis secara klinis lebih banyak persamaannya dengan mioma uteri. Adenomiosis lebih sering ditemukan pada multipara dalam masa premenopause, sedangkan endometriosis terdapat pada wanita yang lebih muda dan yang umumnya infertile. Frekuwensi adenomiosis berkisar antara 10-47%.²

Insidens

                Diagnosis dari adenomiosis dapat dibuat hanya dengan pemeriksaan mikroskopis dari specimen, jarang dari biopsy, paling sering melalui histerektomi. Karena alasan ini, angka insiden pasti dari penyakit ini tidak diketahui. Secara umum diperkirakan bahwa 20% wanita mempunyai adenomiosis. Adenomiosis berkaitan dengan penundaan kehamilan. Diperkirakan juga sekitar 80% wanita dengan kelainan ini tidak mempunyai anak. Namun, bagaimanapun juga insiden adenomiosis tidak berkorelasi dengan peningkatan kehamilan. Adenomiosis umumnya menimbulkan gejala pada wanita berusia 40-50 tahun. Hampir 80% wanita dengan adenomiosis mempunyai kelainan uterus lainnya; 50% berhubungan dengan leiomyomas, 11% mempunyai endometriosis dan 7% mempunyai polip endometrium  (McElin and Bird, 1974). [4]

Etioologi - Patologi

Pada adenomiosis uterus umumnya membesar difus dan berlobus dikarenakan hipertrofi dan hyperplasia dari otot polos yang melekat pada kelenjar ektopik.[5]^,[6] Didapat penebalan dinding uterus dengan dinding posterior biasanya lebih tebal. Uterus umumnya berbentuk simetrik dengan konsistensi padat, dan tidak menjadi lebih besar dari tinju atau uterus yang gravid 12 minggu.  Adenomiosis sering terdapat bersama-sama dengan mioma uteri. Walaupun jarang, adenomiosis dapat ditemukan tidak sebagai tumor difus melainkan sebagai tumor dengan batas yang nyata.  ²

Gambaran mikroskopis yang khas pada adenomiosis adalah adanya pulau-pulau jaringan endometrium di tenga-tengah otot uterus yang menunjukkan perubahan siklik, akan tetapi umumnya reaksi terhadap hormone-hormon ovarium tidak begitu sempurna seperti endometrium biasa. Walaupun demikian dapat ditemukan kista-kista kecil berisi darah tua di tengah-tengah jaringan adenomiosis. Kadang-kadang kelenjar-kelenjar dari endometrium menunjukkan hyperplasia kistik, bahkan dapat ditemukan sel-sel atipik, akan tetapi keganasan sangat jarang terjadi. Kehamilan akan menyebabkan endometrium ektopik ini berubah seperti desidua.²

Sathyanarayana pada tahun 1991 membagi adenimiosis kedalam 3 kategori tergantung dari lokasi kelainan yaitu:⁷

1.       Kelainan yang terbatas pada lapisan basal

2.       Kelainan pada lapisan dalam

3.       Kelainan pada lapisan permukaan

Iribarne dan koleganya menyarankan kategori baru yaitu adenomiosis kistik intramiometrial .[7]

Histogenesis

Cullen dan peneliti-peneliti lain mengemukakan bahwa sel endometrium pada adenomiosis adalah dari endometrium yang meliputi kavum uteri dan mengadakan pertumbuhan ke dalam otot.  Penyebab sebenarnya dari adenomiosis ini tidak diketahui, namun ada dugaan bahwa tersebarnya endometrium dalam miometrium adalah akibat perubahan-perubahan yang terjadi di dalam uterus karena kehamilan dan persalinan yang berulang. Mungkin kerokan yang berlebihan dapat merupakan faktor etiologis pula. ²

Derajat dari invasi endometrial bervariasi dan dapat melibatkan seluruh dinding uterus sampai serosa.  Kebanyakan dari ahli patologi tidak akan membuat diagnosis adenomiosis sampai kelenjar yang tumbuh berada dibawah jaringan endometrial-miometrial (endometrial-myometrial interface) > 2,5 mm (Uduwela et al., 2000),  sedangkan adenomiosis sub-basalis dapat didefinisikan sebagai adenomiosis yang berinvasi minimal jika ukurannya < 2mm dibawah basal endometrium.[8]

Gambaran Klinik

                Gejala yang paling sering ditemukan adalah menoragia, dismenorea sekunder, dan uterus yang makin membesar. Kadang-kadang terdapat di samping menoragia,dispareunia dan rasa berat di perut bawah terutama dalam masa pra haid. Menoragia makin lama makin banyak karena vaskularitas jaringan bertambah dan mungkin juga karena otot-otot uterus tidak dapat berkontraksi dengan sempurna karena adanya jaringan endometrium ditengah-tengah, mungkin juga karena disfungsi ovarium. Dismenorea yang makin mengeras kiranya disebabkan oleh kontraksi tidak teratur dari miometrium, karena pembengkakan endometrium yang disebabkan oleh perdarahan pada waktu haid.²

                        Menurut Azziz (1989), gejala yang timbul termasuk pembesaran uterus yang difus dan soft disertai dengan menoragi (40+50%), dismenore (10+30%),metroragia (10+12%),disparenuia, dan diskesia. [9] Umumnya, gejala akan muncul 1 minggu sebelum menstruasi. Infertilitas merupakan keluhan yang jarang diutarakan sebab biasanya adenomiosis didiagnosis pada usia 40 tahunan keatas. Namun bagaimanapun juga semenjak wanita lebih sering menunda kehamilan sampai usia 30 tahun atau 40 tahunan, adenomiosis lebih sering ditemukan pada klinik fertilitas pada waktu pemeriksaan. Dari  pemeriksaan 26 pasien dengan keluhan infertilitas dan menoragi atau dismenore, adenomiosis didapatkan pada 14 pasien (53,8%)(de Souza et al., 1995).[10]

Pemeriksaan

                Pemeriksaan penunjang dilakukan dengan menggunakan ultrasonografi transvaginal. Gambaran ultrasonografi dari adenomiosis adalah massa irregular, miometrial, ruangan massa kistik yang sebagian besar meliputi dinding uterus posterior dengan pembesaran uterus dengan dinding posterior yang melebar, ruangan endometrial yang nyata dan penurunan ekogenitas uterus dengan lobus, kontur yang tidak normal atau adanya massa. Sonogram mungkin juga menunjukkan batas yang jelas antara jaringan miometrium yang normal dan yang tidak normal.

Gambar 1

Transvaginal sonogram  pada uterus yang membesar dengan penebalan dinding  miometrium posterios (panah).

Gambar 2

Sagittal magnetic resonance image of an enlarged uterus with a thickened posterior myometrium. T2-weighted image without gadolinium enhancement shows a widened junctional zone of 23 mm (arrows) and focal high signal intensity (arrowheads).

Gambar 3

Sagittal transabdominal sonogram dengan penebalan dinding  miometrium posterios (panah).

 

Berikut ini adalah criteria sonografi yang digunakan untuk adenomiosis:

Gambar 4

Gambar skematis menunjukkan lokasi paling sering ditemukan adenomiosis: batas yang tidak jelas, hipoekogenik dan area yang hetergone, kista miometrial kecil, tidak adanya vaskularisasi pada batas lesi.⁶

Gambar 5

Transvaginal ultrasound image of small myometrial cysts in a uterus with adenomyosis⁶

Gambar 6

Ultrasonographic appearance of a uterus with a leiomyoma (right) and adenomyosis (left).⁶

Gambar 7

Macroscopic appearance of the same uterus (Figure 6) after hysterectomy. Note the chocolate-like ¯uid in the adenomyotic cysts.⁶

Gambar 8

Massa globular

Gambar 9

Gambaran diperbesar menunjukkan trabekulasi pada jaringan dengan rongga kistik kecil yang mengandung air atau darah ⁵

Diagnosis

                Diagnosis adenomiosis dapat diduga apabila pada wanita berumur sekitar 40 tahun dengan banyak anak, keluhan menoragia dan dismenorea makin menjadi, dan ditemukan uterus yang membesar simetrik dan berkonsistensi padat.  Akan tetapi diagnosis yang pasti baru dapat dibuat setelah pemeriksaan uterus pada waktu uterus atau sesudah diangkatnya pada operasi itu. ^2,3,5,6

Pengobatan

                Histerektomi merupakan pengobatan yang tepat, namun merupakan pilihan yang sulit apabila penyakit ini ditemukan pada wanita yang masih muda dan masih ingin mempunyai anak. Terapi hormonal tidak ada gunanya. Pengobatan klasik untuk adenomiosis yang membandel terdiri dari ablasi endometrial secara endoskopik atau histerektomi. Bagaimanapun juga ablasi endometrial pada pasien dengan adenomiosis dapat menyebabkan perlekatan pada kavum uterus, haematometrium dan rasa sakit yang hebat.  Sekarang terapi konservatif untuk pengobatan adenomiosis dapat dibagi menjadi kategori yaitu : ⁶

1.       Embolisasi pembuluh darah

2.       Terapi Hormonal

3.       Kombinasi operasi dan terapi hormonal

1. Embolisasi pembuluh darah

                Penggunaan teknik intervensi radiologi untuk mengembolisasi pembuluh darah uterus pada kasus adenomiosis telah dijelaskan baru-baru ini. Laporan tentang penggunaan teknik ini masih sedikit dan sejauh ini tidak ada kehamilan yang berhasil yang dijelaskan pada penggunaan teknik embolisasi pada adenomiosis ini.

2. Terapi Hormonal

                Terapi hormonal digunakan untuk mengurangi rasa sakit termasuk pil progesterone oral yang diminum rutin, anti estrogen dan agonis GnRH. Agonis GnRH dan anti-estrogen seperti Danazol telah banyak digunakan. Analog GnRH membuat keadaan menopause palsu, suatu keadaan dimana kadar estrogennya rendah.  Efek samping dari pengobatan cara ini adalah muka merah (hot flushes), mood yang tidak stabil, dan pengurangan kadar mineral tulang.

3. Kombinasi operasi dan terapi hormonal

                Huang dan Wang melaporkan bahwa pengangkatan dengan operasi kecil (microsurgical) pada daerah adenomiosis yang terlihat yang kemudian diikuti dengan terapi menggunakan agonis GnRH (Goserelin Acetate) 3,6 mg, 2 sampai 6 kali sehari berakhir dengan kelahiran bayi yang sehat pada 4 kasus (Huang et al., 1998; Wang et al., 2000).

Pengobatan masa depan

                Pada masa depan, pengembangan baru seperti penggunaan ultrasound intensitas tinggi (HIFU=High – intensity focused ultrasound) memainkan peranan penting dalam penanganan adenomiosis. Teknik ini memungkinkan kombinasi antara koagulasi dan pengrusakan jaringan namun tanpa meninggalkan luka yang parah dan darah yang keluar juga sedikit. ⁶

Tabel 2

Pengobatan Adenomiosis ⁶

Diagnosis Banding⁵

                Sebagai diagnosis banding adalah :

1. Kehamilan

                Kehamilan dapat disingkirkan dengan tes kehamilan

2. Leiomioma Sub Mukosa

                Leiomioma submukosa ini dapat terjadi pada 50-60% kasus adenomiosis. Keiomioma dapat menyebabkan menoragi dan rasa sakit yang hebat. Uterus biasanya lunak dan tidak tegang bahkan saat terjadinya menstruasi. Diagnosis ditegakkan dengan histeroskopi atau dan kuretase.

3. Kanker endometrial

                Kanker endometrial ditegakkan dengan biopsy endometrial atau kuretase

4.  Sindroma kongesti pelvis (Taylor’s syndrome)

                Sindroma ini ditandai dengan keluhan kronis dari rasa sakit pada organ pelvis yang terus menerus dan menometrorragi. Pada beberapa kasus uterus membesar, simetris dan sedikit lunak. Servik dapat sianosis dan patulous. Pada operasi pembuluh darah pelvis dapat Nampak membesar atau terpuntir.

5. Endometriosis pelvis

                Ditandai dengan dismenore premenstruasi dan selama menstruasi, adanya massa adnexa yang melekat, dan adanya nodul nodul pada ligamentum uterosakral. Kelainan ini sering berkaitan dengan adenomiosis.

Prognosis⁵

                Tidak ada resiko yang mengarah keganasan.  Karena kondisinya berkaitan dengan kadar estrogen, maka keadaan menopause akan menyebabkan kesembuhan alami. Tindakan histerektomi dapat dilakukan apabila keluhan sangat menganggu dan mengancam.

Daftar Pustaka

---

[1] Adenomyosis in Dorland Medical Dictionary, ed 29. EGC, Jakarta : 2003

[2] Prabowo, RP. Endometriosis. Ilmu Kandungan. Ed. 2 cet.6. p.314-316. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta:2008

[3] Novak's Gynecology: Jonathan S. Berek, 2002 by Lippincott Williams & Wilkins

[4]  Sarah F, Elizabeth A.  Chapter 7 - The Uterine Corpus.Kistner's Gynecology and Women's Health. Mosby Inc,USA: 1998

[5]Adenomyosis in  Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. The McGraw-Hill Companies.USA:2008

[6] Roland DevliegerUterine,et al. Uterine Adenomyosis in the infertility clinic. Human Reproduction Update, Vol.9, No.2 pp. 139±147, 2003

[7] Iribarne C, Plaza J, De la Fuente P, et al. Intramyometrial cystic adenomyosis. J Clinc Ultrasound. Jun 1994;22(5):348-50.

[8] Uduwela, A.S., Perera, M.A.D., Aiqing, L. and Fraser, I.S. (2000) Endometrial-myometrial interface: relationship to adenomyosis and changes in pregnancy. Obstet. Gynecol. Survey, 55, 390±400.

[9] Azziz, R. (1989) Adenomyosis: current perspectives. Obstet. Gynecol. Clin.North Am., 16, 221±235.

[10] de Souza, N.M., Brosens, J.J., Schwieso, J.E., Paraschos, T. and Winston, R.M. (1995) The potential value of magnetic resonance imaging in infertility. Clin. Radiol., 50, 75±79.